机构名称：
¥ 1.0
监管计划需包含的附件：___ ___ 如果对机构客户的监管是在机构环境之外进行的，则必须附上机构主管或管理员的信函。信中必须说明监管已获批准，且 LCSW 主管有权查阅相关记录和政策。信函必须使用有抬头的信纸并经签名。许可信的日期必须在监管开始日期当天或之前。理解和签名的宣誓书：___ ___ 我们特此证明，在开始监管之前，我们已阅读并审查了与 LCSW 监管有关的规则和表格。我们理解，我们必须遵守并遵循规则中规定的监管指南。根据伪证处罚规定，我们声明并确认监管计划中所作的陈述（包括随附陈述）均真实、完整和准确。我们理解，我的监管计划中或与我的监管计划有关的任何虚假或误导性信息都可能导致拒绝或失去所收到的监管时间/和/或失去执照。我们明白，我们必须在开始监管后 60 天内提交此表格。我们已阅读 LCSW 监管指南。请检查表格的完整性！受监管者签名 __________________________________________ 日期 _______________ 监管者签名 ____________________________________________ 日期 _______________ 受监管者必须在开始监管后 60 天内将此表格及其附件发送至社会工作许可委员会。60 天后收到的表格仅从收到或邮寄之日起往前计算 60 天。
监管计划 | 阿肯色州卫生部
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